全髋关节置换后夹闭引流管对引流量的影响

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.26.005

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前多采用夹闭引流管方法来减少全髋关节置换后引流量，以促进切口愈合和髋关节功能康复。但夹闭时间是一个值得进一步探讨的问题。
目的：探讨全髋关节置换后早期暂时夹闭切口引流管对引流量的影响。
方法：2013年1至10月在郑州大学第一附属医院骨科一病区行单侧全髋关节置换患者112例，按入院时间随机分为4组，每组28例，分别于放置引流管后即刻夹闭引流管2，4，6 h以及始终保持引流管畅通。4组均于置换后48 h拔管；准确记录各组置换后48 h的血红蛋白含量下降值、置换后48 h引流量、切口愈合情况和置换后1.5个月随访时髋关节功能评分。
结果与结论：置换后48 h血红蛋白下降值和切口引流量：不夹闭引流管组>即刻夹闭引流管2 h组>即刻夹闭引流管4 h组>即刻夹闭引流管6 h组，各组差异有显著性意义(P < 0.05)，置换后切口愈合时间及置换后1.5个月随访时髋关节功能Harris评分各组间比较差异均无显著性意义(P > 0.05)。各组均未出现切口感染、张力性裂开等情况；即刻夹闭引流管6 h组出现6例术肢皮下淤血伴肿胀疼痛，4例术肢出现小腿肌间静脉血栓；即刻夹闭引流管4 h组和不夹闭引流管组各出现1例脂肪液化。结果可见全髋关节置换后早期暂时夹闭引流管能减少切口引流量，夹闭时间以4 h为宜，且对切口愈合和髋关节功能康复无不良影响。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 人工假体, 全髋关节置换, 引流管夹闭时间, 引流量, Harris评分

Abstract:

BACKGROUND: At present, occlusion of the drainage tube was commonly used to reduce the drainage volume after total hip arthroplasty so as to promote the incision healing and hip function rehabilitation. However, the occlusion time is a problem deserving further investigations.
OBJECTIVE: To research the effects of temporarily clamping drainage tube on drainage volume in early stage after total hip arthroplasty.
METHODS: From January to October 2013, 112 patients received unilateral total hip arthroplasty in the First Ward, Department of Orthopedics, First Affiliated Hospital, Zhengzhou University in China. They were randomly divided into four groups according to the admission time (n=28): occlusion of the drainage tube for 2, 4 and 6 hours and without occlusion of the drainage tube. All tubes were pulled out in postoperative 48 hours. Moreover, 48-hour postoperative hemoglobin and drainage volume, the healing of incision and the score of hip joint function when patients were followed up at 1.5 months postoperatively were recorded accurately.
RESULTS AND CONCLUSION: 48-hour hemoglobin drop level and 48-hour incision drainage volume were highest in the non-occlusion group, followed by 2-hour occlusion group, 4-hour occlusion group and 6-hour occlusion group (P < 0.05). However, no significant differences in the healing time of postoperative incision and the Harris score of hip joint function when patients were followed up at 1.5 months postoperatively were detected among groups (P > 0.05). Incision infection and tension split were not seen in each group. Six cases affected subcutaneous ecchymosis and swelling accompanied by pain and four cases suffered from the venous plexus thrombosis of the calf muscle in the 6-hour occlusion group. One case experienced fat liquefaction separately in the 4-hour occlusion group and non-occlusion group. These results suggested that temporary occlusion of the drainage tube in the early stage of total hip arthroplasty could reduce the drainage volume of incision. The suitable time of clamping drainage tube was 4 hours, and there were no adverse effects on healing of incision and recovery of hip function.

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Key words: arthroplasty, replacement, hip, drainage, hemoglobinometry, wound healing

中图分类号:

R318

袁相伟，王义生. 全髋关节置换后夹闭引流管对引流量的影响[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(26): 4125-4130.

Yuan Xiang-wei, Wang Yi-sheng . Effects of drainage tube occlusion on drainage volume after total hip arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(26): 4125-4130.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 4组病例均进入结果分析，实验资料完善。

2.2 各组基线资料比较 4组病例的性别、年龄和疾病类型等一般资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性(表2)。

2.3 随机试验中主题进展的流程图 见图1。

2.4 置换后48 h的血红蛋白下降值 即刻夹闭引流管2 h组为(30.90±2.54) g/L、即刻夹闭引流管4 h组为(20.74± 2.54) g/L、即刻夹闭引流管6 h组为(18.26±1.96) g/L、不夹闭引流管组为(42.33±2.59) g/L；经LSD-t 检验，显示4组在置换后48 h的血红蛋白下降值两两比较差异有显著性意义(P < 0.05)；经Bonferroni检验，差异亦有显著性意义(P < 0.008 3)。

2.5 置换后48 h切口引流量 即刻夹闭引流管2 h组为(264.29±28.86) mL、即刻夹闭引流管4 h组为(176.79± 21.61) mL、即刻夹闭引流管6 h组为(156.79±25.25) mL、不夹闭引流管组为(491.43±20.13) mL；经LSD-t 检验，显示4组置换后48 h切口引流量两两比较差异有显著性意义(P < 0.05)；经Bonferroni检验，差异亦有显著性意义(P < 0.008 3)。

2.6 切口愈合情况 即刻夹闭引流管4 h组和不夹闭引流管组各出现1例脂肪液化，无感染、张力性裂开现象，积极进行伤口清理和对症治疗后痊愈；4组病例出院时切口均一期愈合，即刻夹闭引流管2 h组愈合时间为(11.13±1.35) d、即刻夹闭引流管4 h组为(11.46±1.31) d、即刻夹闭引流管6 h组为(12.02±1.02) d、不夹闭引流管组为(11.21±1.13) d，4组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.7 Harris评分置换后1.5个月随访时术肢髋关节功能恢复良好，4组Harris评分分别为：即刻夹闭引流管2 h组为(85.93±3.50)分、即刻夹闭引流管4 h组为(87.18±3.86)分、即刻夹闭引流管6 h组为(86.29±3.52)分、不夹闭引流管组为(87.21±3.34)分，4组组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.8 置换后并发症 即刻夹闭引流管6 h组出现6例术肢皮下淤血伴肿胀疼痛和4例术肢小腿肌间静脉血栓，经卧床休息、热敷、消炎止痛药物及血栓通治疗，6例术肢皮下淤血伴肿胀疼痛症状和2例术肢小腿肌间静脉血栓于出院前消失，剩余2例术肢小腿肌间静脉血栓于置换后1.5个月随访时消失。

2.9 典型病例 患者，男，50岁，因“双髋关节疼痛7年余，左髋较重”为主诉入院。经入院检查后，诊断为“双侧股骨头坏死(ARCO：Ⅳ期) ”(图2A)，且无手术禁忌证，择期在全麻下行“左侧人工全髋关节置换”(图2B)，按照研究要求进行引流管夹闭6 h(图2C)，置换后第5天左下肢Homans征阳性，复查双下肢静脉超声示左小腿肌间静脉血栓形成(图2D)，及时给予局部热敷等处理，置换后1.5个月随访时血栓消失。

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引言

全髋关节置换给晚期股骨头坏死、严重髋关节骨关节炎等疾病患者带来了福音，极大提高了患者生活质量，但全髋关节置换给机体造成的创伤较大，因切口显露广泛、软组织松解多、髋臼磨锉和股骨颈截骨等情况，创面渗血较多。由此导致置换后出现许多并发症，如切口内渗出液无法排出，形成局部血肿，进而增加假体周围感染概率，置换后术肢肿胀疼痛、皮下淤血等情况也给患者带来较重的心理负担。如何尽可能地消除这些并发症？有关文章对此问题进行了研究和报道，如置换后血液回收再灌注、股骨髓内塞、氨甲环酸使用等等。但是，因为髋关节周围解剖结构导致假体周围存在空腔且部位较深、形态不匀称，常规的皮肤绷带加压等一些方法治疗效果并不理想；低血压麻醉等方法可能引起严重的并发症。所以采取简而有效的措施来减少置换后引流量，对减少全髋关节置换后失血量及促进患者康复都具有重要意义。
目前临床上多采用夹闭引流管的方法，不仅操作简单，还减轻患者的经济费用，还被认为可预防关节置换后血肿形成，降低切口张力，减轻疼痛，减少切口不良愈合概率及深部感染发生率^[1-2] 。但是，过度引流可导致机体免疫能力下降，感染概率升高，切口愈合延迟以及住院时间延长，增加了输血和发生输血并发症的机会，加重患者的经济负担，也影响置换后治疗和早期康复锻炼^[3] 。目前已有文章报道全髋关节置换后早期暂时夹闭引流管的方法，并证明其减少切口引流量确实有效^[4-6] ，但在夹闭引流管时间上并不统一，而且相关研究较少。
本研究对郑州大学第一附属医院骨科一病区行单侧全髋关节置换的112例患者进行了科学分组和研究，不仅探讨了全髋关节置换后夹闭引流管的情况，明确其对置换后引流量的影响，还通过设置多个不同夹闭时间组进一步明确了夹闭时间的作用，为临床工作者提供了合适的引流管夹闭时间，使患者得到满意的康复。本研究进一步说明了全髋关节置换后减少引流量的意义和方法，阐明了引流管夹闭减少全髋关节置换后引流量的机制，以及探讨了夹闭引流管在全髋关节置换后可能引起的风险，为临床工作奠定了一定的理论基础。

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材料方法

设计：随机同期对照试验。

时间及地点：资料收集于2013年1至10月郑州大学第一附属医院骨科一病区。

对象：

纳入标准： ①符合股骨头坏死或髋关节骨关节炎诊断。②应用抗凝药者于置换前2 d停用。③糖尿病和肝病等内科疾病于置换前得到有效控制。④无凝血机制障碍。

排除标准： ①股骨颈骨折需行全髋关节置换的患者。②要求一次行双侧全髋关节置换的患者。③中重度骨质疏松的患者。④未按照治疗方案及随访资料不完整者。

根据以上标准纳入2013年1至10月在郑州大学第一附属医院骨科一病区行单侧全髋关节置换患者112例，男58例，女54例；年龄23-89岁，按入院时间随机分为4组，每组28例。①即刻夹闭引流管2 h组，男16例，女12例，平均年龄(53.36±12.34)岁，股骨头坏死27例，髋关节骨关节炎1例。②即刻夹闭引流管4 h组，男13例，女15例，平均年龄(54.93±16.19)岁，股骨头坏死24例，髋关节骨关节炎4例。③即刻夹闭引流管6 h组，男15例，女13例，平均年龄(56.21±15.73)岁，股骨头坏死25例，髋关节骨关节炎3例。④不夹闭引流管组，男14例，女14例，平均年龄(52.25±16.07)岁，股骨头坏死27例，髋关节骨关节炎1例。4组病例的性别、年龄和疾病类型等一般资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)。

材料： ①德国LINK BetaCup金属松质骨生物型髋臼系统Delta第3、4代纳米复合陶瓷：金属外杯，纯钛+磷酸钙涂层，冷真空纯钛等离子喷涂，表面结晶态磷酸钙涂层，有效诱导骨长入。Delta第4代纳米复合陶瓷，将高硬度、高抗磨损性与超稳定、超韧性结合，磨损最小，防碎裂效果最佳，较第3代好。假体柄采用磷酸钙涂层的压配柄，早期在一定负重条件下更有利于假体稳定和骨质的长入。②洁瑞一次性使用引流袋：由山东威高集团医用高分子制品股份有限公司生产，规格型号是1 000 mL，引流管近端修剪出4个约2 mm×4 mm孔洞，固定于距切口远端3 cm处。

方法：

置换前处理： ①控制内科疾病，如控制血压、纠正贫血等，排除手术禁忌证。②置换前拍摄双髋关节正位X射线片，进行模板测量，评估髋关节旋转中心、偏心距、髋臼及股骨假体大小等情况。③4组患者置换前均禁食12 h、禁饮8 h；置换前1 d晚上备皮；置换前30 min均预防性使用一次抗生素(2 g头孢曲松钠溶解于100 mL生理盐水静脉滴注)。

手术方法：4组病例均采用全麻，并由研究组中同一高年资医生主刀。采取标准后外侧切口入路，切断外旋肌群，充分暴露髋关节，截取股骨头，保留股骨距约1.5 cm。清除髋臼周围关节囊以及增生滑膜和骨质，暴露髋臼边缘，认清横韧带位置，于外展约45°、前倾约20°方向磨髋臼，至髋臼面均匀渗血后，安装合适型号髋臼假体和内衬。然后处理股骨端，由小到大逐步扩髓后，安装试模，测定双下肢是否等长，伸直位牵引下检测关节松紧度，以屈髋90°、内旋45°检测假体是否脱位。在满足以上条件后，取出试模，安装假体，大量生理盐水冲洗术区，确保无活动性出血后，放置引流管，固定于切口远端3 cm处，并夹闭引流管。修复外旋肌群，依次关闭切口，此刻开始计算引流管夹闭时间。

即刻夹闭引流管2 h组于放置引流管后即刻夹闭引流管2 h，2 h后开放并开始计量；即刻夹闭引流管4 h组于放置引流管后即刻夹闭引流管4 h，4 h后开放并开始计量；即刻夹闭引流管6 h组于放置引流管后即刻夹闭引流管6 h， 6 h后开放并开始计量；不夹闭引流管组于放置引流管后始终保持引流管畅通。4组均于置换后48 h拔管。引流装置均为同一型号引流管和负压引流管袋，引流端均修剪出4个 2 mm×4 mm孔洞以利于引流。在开放引流管期间保持引流管畅通，防止打折、受压、脱出等，同时严密观察患者术肢的肿胀程度及末梢感觉和血运等情况，及时对症处理。

置换后处理：置换后当天即给患者应用同种同量的抗生素(头孢曲松钠，溶解于250 mL生理盐水中静脉滴注，2 g/次，2次/d，于置换后第5天停药)和抗凝药(利伐沙班，口服，10 mg/次，1次/d，于置换后第15天停药)等药物。

主要观察指标：分别对4组病例置换前后48 h血红蛋白下降值，置换后48 h引流量，切口愈合情况(血肿形成、张力性裂开、感染等)进行统计比较；并于置换后1.5个月随访时进行髋关节功能Harris评分，满分100分，90分以上为优，80-90分为良，70-79分为一般，小于70分为差，分值越高说明髋关节置换后功能恢复越好。具体评分内容见表1。

统计学分析：所获取数据输入SPSS17.0软件进行处理，计量资料采用x(_)±s进行表示；多组定量资料比较采用方差分析，P < 0.05为差异有显著性意义；多个样本均数的两两比较采用LSD-t 检验和Bonferroni检验。

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讨论

3.1 全髋关节置换后减少引流量的意义和方法 全髋关节置换是骨面创伤较大和出血量较多的手术，置换后切口引流量较多，一般为600-1 200 mL^[4] 。然而，置换后过多过快的引流增加了置换后失血量和输血需求^[7-8] ，不仅给医生的治疗方案带来一定影响，还给患者造成一定程度上的心理压力和经济负担。所以，采取简而有效的措施来减少置换后引流量，对减少置换后失血量及促进患者康复都具有重要意义。
因置换过程中对切口内的微静脉、微动脉和毛细血管难以彻底止血，这些血管成为置换后切口内渗血的主要来源。针对这种出血情况，采取合适措施可以减少引流量。有关文章在此方面进行了研究和报道，如：术后血液回收再灌注^[9-10] 、股骨髓内塞^[11] 、低血压麻醉^[12-13] 、气动压缩和冷冻疗法^[14] 、纤维蛋白组织粘合剂^[15] 、引流管夹闭^[2，16-17] 、氨甲环酸使用^{[18-20 ]} 。
但是，因为髋关节周围解剖结构导致假体周围存在空腔且部位较深、形态不匀称，常规的皮肤绷带加压等一些方法的效果并不理想；低血压麻醉等方法可能引起严重的并发症。因此，选择简而有效的方法来减少置换后切口引流量是很有必要的。
本研究采用置换后早期暂时夹闭引流管的方法，不但临床工作证明此方法简单易行，费用低廉，而且研究数据也证明全髋关节置换后早期暂时夹闭引流管能减少切口引流量。结果可以看出，夹闭引流管组的引流量较不夹闭引流管组减少，而且置换后患者血红蛋白下降值也是减少的。所以，可以选择夹闭引流管的方法来减少置换后切口引流量。
3.2 引流管夹闭减少全髋关节置换后引流量的机制 置换后早期暂时夹闭引流管的方法在临床工作中已实施，也证明对减少置换后引流量具有明显作用。作者认为其机制是：置换后早期暂时夹闭引流管，使内在的渗血积聚在关节腔内，增加了腔内压力，当压力高于周围的血管内压力时，可对渗血部位起到了压迫止血的作用，从而减少切口的引流量。而且渗出的部分水分、血浆也可以被组织再吸收；渗血中含有较多的凝血因子可促进创面止血；部分渗出液可渗入软组织间隙和皮下，这些方面均可在一定程度上减少切口引流量。
本次研究结果亦证明全髋关节置换后早期暂时夹闭切口引流管能减少切口引流量，而且作者进一步研究了引流管不同夹闭时间对引流量的作用。结果显示，4组在置换后48 h的血红蛋白下降值两两比较之间差异有显著性意义(P < 0.05)；而且4组置换后48 h切口引流量的两两比较差异有显著性意义(P < 0.05)。作者推测，在一定时间内，引流管夹闭时间越长，置换后机体失血量越少，切口引流量越少。
然而，在引流管夹闭时间问题上，目前报道主要集中在置换后夹闭2，4，6 h 3个时间，但关于3个时间之间的比较，未见有相关报道，因此，本研究选取这3个时间进行研究，评估哪一个时间更佳。研究结果显示，置换后夹闭引流管4 h是较合理的，不仅皮下淤血、术肢肿痛等并发症较少，而且置换后引流量和机体血红蛋白下降值也相对较少。
3.3 夹闭引流管在全髋关节置换后可能引起的风险 有关文献报道，全髋关节置换后6 h内引流量最多，占总引流量的63%^[21] 。因此，早期夹闭6 h造成关节腔内积血较多，压力过大，致使血液经组织间隙渗透至皮下，引起皮下淤血、肿胀、疼痛等症状；这些症状可导致患者害怕进行术肢活动，增加置换后下肢血栓形成概率。根据本科临床观察，这些置换后并发症需要较长时间才能慢慢消除，给患者(尤其医学知识匮乏的患者)带来很大的身体痛苦和心理压力。另外，夹闭引流管后，易形成血肿，导致血肿感染、切口愈合困难及纤维粘连等并发症的发生。
4组病例切口均一期愈合，切口愈合时间和置换后1.5个月随访时髋关节功能Harris评分比较差异无显著性意义，但引流管夹闭6 h后出现6例术肢皮下淤血伴肿胀疼痛和4例术肢小腿肌间静脉血栓。可见，临床工作者有必要预防全髋关节置换后夹闭引流管存在一些潜在风险。
综上所述，作者认为全髋关节置换后早期暂时夹闭引流管能减少切口引流量，夹闭时间以4 h为宜，且对切口愈合和髋关节后功能康复无不良影响。但是该研究有一定的局限，首先，研究的样本数较少，其次，引流管夹闭时间局限在2，4，6 h之间的比较，其他时间点并未涉及，这就需要更大的样本数来进一步证明。从目前的结果来看，本方法简单易行，费用低廉，与引流管夹闭2 h和6 h相比较，全髋关节置换后早期暂时夹闭引流管4 h能更好地减少切口引流量，且置换后并发症较少。

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